デュアルホワイトニング

<p id="tel-button" class="btm40"><a href="https://www.hdc-hp.com/yoyaku.html"><img src="https://www.hdc-hp.com/wp/wp-content/themes/hashimoto/images/footer_mail.jpg" alt="ささいなお悩みもお気軽にご相談下さい！24時間受付中！インターネット予約はこちらから" /></a></p> <div id="inquiry-form"> <h2><i class="fa fa-phone"></i> お問い合わせ・無料ご相談窓口</h2> <p class="btm15">花園駅前ハシモトデンタルオフィスでは、歯に関する無料相談を受け付けております。<span class="pink-line">担当スタッフが <i class="fas fa-phone"></i>お電話にて誠実にお答えします</span>ので、治療への疑問や歯のお悩みなど、お気軽にご相談ください。</p> <p class="btm15 indent"><span class="kome">※</span>ご入力頂いた個人情報は、ご返答以外の目的で利用されることはありません。<br> 必要項目を入力し「入力内容を確認する」ボタンを押してください。</p> <!–[ここからメールフォームプロ・本体]–> <form id="mailformpro" action="https://www.hdc-hp.com/form2015/mailformpro/mailformpro.cgi" method="POST"> <div class="res-table_inquiry"> <table border="0" id="mfp_confirm_table"> <tr class="mfptr"> <th class="mfp">お問い合わせ項目<br />（複数選択可能）</th> <td class="mfp"> <ol> <li> <label><input type="checkbox" name="お問い合わせ項目" value="虫歯、詰め物、被せ物の治療" /> 虫歯、詰め物、被せ物の治療について</label> </li> <li> <label><input type="checkbox" name="お問い合わせ項目" value="歯周病" /> 歯周病の治療について</label></li> <li> <label><input type="checkbox" name="お問い合わせ項目" value="インプラント" /> インプラントに関するご相談</label> </li> <li> <label><input type="checkbox" name="お問い合わせ項目" value="プチ矯正" /> プチ矯正(部分矯正)の治療について</label> </li> <li> <label><input type="checkbox" name="お問い合わせ項目" value="インビザライン" /> インビザライン(マウスピース矯正)の治療について</label> </li> <li> <label><input type="checkbox" name="お問い合わせ項目" value="ホワイトニング" /> ホワイトニングについて</label> </li> <li> <label><input type="checkbox" name="お問い合わせ項目" value="その他の治療" /> その他の治療について</label> </li> </ol> </td> </tr> <tr class="mfptr"> <th class="mfp">ご相談内容</th> <td class="mfp"><textarea name="ご相談内容" style="width:90%; height:4em;"></textarea> </td> </tr> <tr class="mfptr"> <th class="mfp">お名前 <span class="indispensable">必須</span></th> <td class="mfp"> <input type="text" name="お名前" required style="width:65%;" /><br /> 例）たなか　いちろう <div id="errormsg_お名前" class="mfp_err"></div> </td> </tr> <tr class="mfptr"> <th class="mfp">メールアドレス <span class="indispensable">必須</span></th> <td class="mfp"> <input type="email" data-type="email" name="email" style="width:65%;" required /><br /> 例）toiawase@hdo.jp（半角英数）<br /> <p class="indent"> <span class="kome">※間違ったメールアドレスをご入力されますと、確認メールが届きません</span>のでご注意ください</p> <p class="indent"> <span class="kome">※</span>携帯・スマートフォンのアドレスで、迷惑メール対策などの受信制限を行っている場合は「@hdo.jp」のドメインを受信できるように設定をお願いいたします </p> </td> </tr> <tr class="mfptr"> <th class="mfp">ご連絡先の電話番号 <span class="indispensable">必須</span></th> <td class="mfp"> <input type="tel" data-type="tel" name="電話番号" size="16" data-min="9" required="required" data-charcheck="digit" /><br /> 例）09012345678</td> </tr> <tr class="mfptr"> <th class="mfp">電話連絡のご希望時間帯</th> <td class="mfp"> <textarea name="連絡ご希望時間帯" style="width:90%; height:2em;"></textarea><br /> <p>例）平日の午前中、土曜日の12:00ごろ</p> <p class="indent"> <span class="kome">※</span>診療時間内（月～金曜・日曜・祝日/9:00～18:00、土曜/9:00～13:00）でお願いいたします</p> </td> </tr> </table> </div><!– res-table_inquiry END –> <div class="mfp_buttons"><button type="submit">入力内容を確認する</button></div> </form> <script type="text/javascript" id="mfpjs" src="https://www.hdc-hp.com/form2015/mailformpro/mailformpro.cgi" charset="UTF-8"></script> <!–[ここまでメールフォームプロ・本体]–> </div><!– inquiry-form END –>